Sedang memproses...
Sedang memproses...
Kesalahan
Tutup
Tutup
04/03/2021
Pendaftaran Online Puskesmas di Kota Mojokerto.
Pendaftaran untuk H + 1
Tambahkan
Kembali
Tidak ada data untuk ditampilkan
Puskesmas Tujuan
*
BLOOTO
DINAS KESEHATAN
GEDONGAN
KEDUNDUNG
KRANGGAN
MENTIKAN
WATES
Lokasi Pelayanan
*
Sift
*
Pagi
Tujuan
*
GIZI
IMUNISASI
KB
KONSELING
PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN
PENGOBATAN
RUJUKAN
SURAT KETERANGAN SEHAT
No KTP
*
Pastikan Puskesmas dan Pustu terisi dahulu sebelum mengisi no KTP
No KK
*
No KIS
Pastikan Puskesmas dan Pustu terisi dahulu sebelum mengisi no KIS
Nama Pasien
*
Jns Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Hub Keluarga dg KK
*
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8
ANAK 9
ISTERI
LAINNYA
MENANTU
ORANG LUAR
ORTU ISTERI
ORTU SUAMI
SAUDARA
SAUDARA SUAMI
SUAMI
No HP WhatsApp
Pekerjaan
*
BURUH
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN SWASTA
LAIN-LAIN
MAHASISWA
NELAYAN
PEDAGANG
PELAJAR
PENSIUNAN
PETANI
PNS
SERABUTAN
TIDAK BEKERJA
TNI/POLRI
WIRASWASTA
Tujuan Poli
*
GIGI
GIZI
KIA
POLI HARMONI
POLI ISPA
POLI LANSIA
POLI MDR
POLI MTBS
POLI PKPR
POLI PSIKOLOG
POLI SEHATI
POLI SPESIALIS ANAK
POLI SPESIALIS OBGIN
POLI TB
POLI UBM
POLI UMUM
PONED
RAWAT INAP
SANITASI
UGD
Tgl Lahir
*
ketik 30071983 untuk Tgl Lahir 30/07/1983
Desa/Kelurahan
*
BALONGSARI
BLOOTO
GEDONGAN
GUNUNG GEDANGAN
JAGALAN
KAUMAN
KEDUNDUNG
KRANGGAN
LUAR KOTA
MAGERSARI
MENTIKAN
MERI
MIJI
PRAJURIT KULON
PULOREJO
PURWOTENGAH
SENTANAN
SURODINAWAN
WATES
Alamat
*
RT
RW
Gol Darah
A
B
O
AB
No RM
*
Pastikan Puskesmas dan Pustu terisi dahulu sebelum mengisi no RM
Tgl Kunjungan
*
04/03/2021
Nama KK
No Urut Poli
No Urut PKM
Umur (Th/Bl/Hr)
*
*
*
Usia
Agama
BUDHA
HINDU
ISLAM
KATHOLIK
KHONGHUCU
KRISTEN
Loket Id
*
Is Online
Ya
Pasien Baru ?
Ya
Tidak
Entri Oleh
*
MASYARAKAT
Hubungan Keluarga
Tgl Mulai Aktif
Tgl Akhir Berlaku
Kd Provider Faskes 1
Nm Provider Faskes 1
Kd Provider Gigi
Nm Provider Gigi
Kelas
Jns Peserta
Pst Prol
Pst Prb
Ket Aktif
Nm Asuransi
No Asuransi
Cob
Tunggakan
Message
Code
* Field yang wajib diisi
Tambahkan
Tutup
Output
Sedang memproses...